Urétéroscopie à deux fils guides : une nouvelle technique

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Introduction : Le but de l'enquête était d'évaluer l'utilisation de la technique à deux fils pour la dilatation aiguë de l'uretère intramural pour l'urétéroscopie.

Méthodes : Entre avril 2003 et avril 2007, 400 interventions urétéroscopiques consécutives ont été réalisées. Il y avait 55 patients (40 hommes, 15 femmes) avec un âge moyen de 28 ans (extrêmes, 20-45 ans). Les patients avaient une dilatation aiguë de l'uretère intramural par la technique à deux fils.

RÉSULTATS : La durée moyenne de l'opération était de 34 minutes (intervalle : 20 à 70 minutes). Tous les patients ont subi avec succès une urétéroscopie avec un urétéroscope semi-rigide en utilisant la technique à deux fils. Il n'y a pas eu de perforation ou de faux passage intramural de l'uretère. Les patients ont obtenu leur congé. de l'hôpital dans les 6 à 12 heures. Le suivi moyen était de 9,7 mois (extrêmes : 6 à 18 mois). L'échographie, l'urographie intraveineuse et la cystourétrographie mictionnelle ont été obtenues à 3 et 6 mois. L'échographie a été réalisée tous les 3 mois jusqu'à la fin de la période de suivi. L'imagerie de suivi n'a montré aucune sténose distale-urétérale ou reflux vésico-urétéral.

CONCLUSION: La dilatation aiguë de l'uretère intramural par la technique à deux fils est rentable, facile et rapide sans complications associées

MOTS CLÉS : Urétéroscopie ; Dilatation urétérale ; Technique à deux fils

CORRESPONDANCE : Wael M Gamal, MD, Département d'urologie, Université de Sohag, 31 rue el nasr, Sohag, Égypte ().

INTRODUCTION

En raison de l'avènement des endoscopes, l'urétéroscopie est devenue de plus en plus disponible comme modalité diagnostique et thérapeutique avec un faible taux de complications [1]. Dans les premières séries, afin de diminuer les complications tardives de l'urétérolithotripsie avec un urétéroscope rigide de 11,5 F telles que la sténose distale-urétérale, une dilatation par ballonnet ou téflon de l'uretère intramural était pratiquée en routine [2]. Le taux de complication à long terme de l'urétéroscopie dans l'étude de Harmon et al [3] n'était que de 0,5 %. Cependant, des complications de la dilatation du ballon peuvent survenir si le ballon est surgonflé [4].

Le but de la présente enquête était d'introduire la technique à deux fils. Cette technique est conçue pour surmonter les inconvénients de la dilatation classique par ballonnet ou téflon de l'uretère intra-mural et de la perforation urétérale. De plus, il est conçu pour éviter les faux passages intramuraux pouvant survenir lors d'urétéroscopies difficiles sans aucune dilatation. L'auteur passe en revue son expérience avec la technique à deux fils pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de la dilatation aiguë de l'uretère intramural pour l'urétéroscopie.

MÉTHODES

Intervenants

Entre avril 2004 et avril 2007, 400 procédures urétéroscopiques consécutives ont été réalisées par un seul chirurgien. L'urétéroscopie a réussi sans aucune forme de dilatation, mais chez 55 patients (40 hommes, 15 femmes) avec un âge moyen de 28 ans (extrêmes, 20-45 ans) une dilatation de l'orifice urétéral et de l'uretère intramural a été indiquée. Les 55 interventions urétéroscopiques (32 droites, 23 gauches) concernaient le traitement de calculs urétéraux dans 42 cas (32 distaux, 8 moyens, 2 proximaux), de sténose urétérale dans 8 cas, diagnostiques dans 3 cas et d'un stent retenu dans 2 cas.

Procédure urétéroscopique

Toutes les procédures urétéroscopiques ont été réalisées avec le patient sous rachianesthésie avec administration d'antibiotiques préopératoires. Les patientes étaient placées en position de lithotomie. Ils ont subi une dilatation aiguë de l'uretère intramural par la technique des deux fils.

Le premier guide (0,038) a été placé dans l'uretère (Figure 1). Après cela, un deuxième guide de travail (0,038 ; droit avec pointe flexible) a été inséré à travers le canal de travail de l'urétéroscope (8,5 F à 10 F) dans l'uretère. La fluoroscopie a été utilisée pour guider l'insertion jusqu'à ce que le bassin rénal soit atteint, afin pour recharger l'urétéroscopie (Figure 2). Ensuite, l'urétéroscope a été tourné de sorte qu'il se trouve entre le premier fil guide (à l'extérieur de l'urétéroscope) et le deuxième fil guide de travail (à l'intérieur de l'urétéroscope) (Figure 3). L'urétéroscope a ensuite été avancé dans l'uretère en contournant le segment intramural (Figure 4).

RÉSULTATS

Les 55 patients ont subi avec succès une urétéroscopie avec un urétéroscope semi-rigide avec la technique à deux fils. La durée moyenne de l'opération était de 34 minutes (plage, 20 à 70 minutes).

Aucun patient n'a eu besoin de dilatation active de l'uretère intramural par ballonnet ou dilatateurs en téflon. Aucune perforation ou faux passage intra-mural de l'uretère n'est apparu, comme le montre l'urétéroscopie peropératoire et confirmé par l'absence d'extravasation par la pyélographie rétrograde peropératoire.

Aucun patient n'a présenté d'infection fébrile des voies urinaires après l'intervention. Tous les patients sont sortis de l'hôpital dans les 6 à 12 heures.

Un stent double J a été utilisé pendant 4 semaines dans 11 cas en postopératoire (8 avec sténose urétérale traitée par endo-urétérotomie ; 3 dues à des calculs impactés). Les cas restants n'ont pas nécessité de stents urétéraux postopératoires.

Le suivi moyen était de 9,7 mois (extrêmes : 6 à 18 mois). L'échographie, l'urographie intraveineuse et la cystourétrographie mictionnelle ont été obtenues à 3 et 6 mois. L'échographie a été répétée tous les 3 mois jusqu'à la fin de la période de suivi. L'imagerie de suivi n'a montré aucune sténose urétérale distale ou reflux vésico-urétéral chez aucun patient.

DISCUSSION

Les progrès technologiques en urétéroscopie ont permis le développement d'endoscopes plus petits à utiliser chez les enfants et les adolescents. Bien que les urétéroscopes soient plus petits, de nombreux orifices urétéraux sont trop petits pour passer l'urétéroscope, nécessitant ainsi une dilatation. La dilatation active, par ballonnet et/ou systèmes de dilatation rigides, a été couramment utilisée dans la population adulte avec une morbidité minimale cliniquement significative [5].

Dans une étude de Bassiri et al [6], 38 % des 66 patients ont eu une dilatation par ballonnet et aucun patient n'a présenté de sténose ou de sténose au recul de 3 mois. Dans une étude de Minevich et al [7] une dilatation urétérale a été nécessaire chez 23 patients (32,3 %). Des dilatateurs rigides en série ont été utilisés chez 20 patients et des dilatateurs à ballonnet chez 3. Dans cette étude, 1 patient a développé une sténose urétérale distale après dilatation par ballonnet et a ensuite subi une incision au laser. Bien que l'on pense (mais non prouvé) qu'une dilatation contrôlée à l'aide d'un dilatateur à ballonnet ou d'un cathéter à dilatation progressive puisse être moins traumatisante pour l'uretère que la dilatation avec la technique à deux fils, aucun des patients de la présente étude n'a présenté de sténose urétérale. Ceci a été confirmé par échographie et urographie excrétrice au suivi de 3 et 6 mois.

Le risque potentiel de développement de reflux vésico-urétéral est une autre préoccupation concernant la dilatation urétérale avant l'urétéroscopie. Bien qu'il ait été démontré que la dilatation urétérale n'augmente pas le risque de reflux important [8], la plupart des cas rapportés de reflux postopératoires sont de bas grade et disparaissent spontanément [9]. Dans la présente étude, aucun patient n'a présenté d'infection fébrile des voies urinaires après l'intervention ni de reflux à la cysto-uréthrographie mictionnelle postopératoire.

Fasihuddin et Hasan [10] ont réalisé une urétéroscopie chez 125 patients consécutifs. Un échec technique pour accéder à l'orifice urétéral a été observé chez 10 patients (8 %). Trois patients ont eu une dilatation passive avec un cathéter urétéral pendant 48 heures ; 7 avaient des échecs attribuables à l'incapacité de traverser l'uretère. Toutes les urétéroscopies ont été réalisées avec un urétéroscope rigide 8F.

Gaylis et al [11] ont utilisé un dilatateur conique à revêtement hydrophile 6F/12F AQ pour la dilatation urétérale chez 80 patients consécutifs subissant une urétéroscopie rigide ou flexible. L'orifice urétéral et l'uretère intramural ont été dilatés avec succès chez tous les patients. Les chirurgiens ont montré que la technique était une alternative sûre, efficace et peu coûteuse aux procédures de dilatation traditionnelles. Ils ont déterminé que l'utilisation du dilatateur AQ coûtait 20 % de la dilatation par ballonnet, soit une économie d'environ 764 $ par dilatation. La technique dans la présente étude utilise seulement deux fils de guidage ; par conséquent, il sera rentable par rapport aux autres types de dilatation.

Unsal et al [12] ont réalisé une urétéroscopie chez 134 patients consécutifs. Un urétéroscope semi-rigide 8F a été utilisé sans aucune dilatation urétérale. Aucune sténose urétérale n'a été rencontrée au cours de la période de suivi. Les auteurs ont suggéré que les interventions urétéroscopiques pourraient être réalisées facilement pour toutes les parties de l'uretère sans dilatation préalable.

La dilatation à deux fils est moins invasive que les autres techniques de dilatation et ne nécessite pas systématiquement la mise en place d'un stent postopératoire pour la prise en charge d'un gonflement et/ou d'un œdème urétéral postopératoire suite à une dilatation aiguë du segment intramural.

CONCLUSION

La dilatation aiguë de l'uretère intramural par la technique à deux fils est rentable, facile et rapide sans complications associées.

LES RÉFÉRENCES

Pour citer cet article : Gamal WM. Urétéroscopie à Deux Fils Guides : Une Nouvelle Technique. UIJ 2009 ; 2 juin(3). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.06.10